Skip to main content
Menu
Home
Aanbod
Opdrachtgevers
Over ons
Vacatures
Contact
Home
Aanbod
Opdrachtgevers
Over ons
Vacatures
Contact
Aanmeldformulier energiecoachgesprek - gemeente Dronten
Wie vult dit formulier in?
Ik meld mijzelf aan.
Ik meld iemand anders aan.
Contactgegevens van degene die dit formulier invult
(Vereist)
Vul je eigen naam en contactgegevens in voor eventuele vragen. Vul onder 'Contactinformatie bewoner' de gegevens in van degene die hulp wil van een energiecoach.
Voornaam
Achternaam
Naam van de organisatie
Telefoon
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Eventuele opmerking
Bijvoorbeeld wanneer je graag bij de afspraak wilt zijn of eerst telefonisch overleg wilt voordat er contact wordt opgenomen met degene voor wie je dit formulier invult.
De bewoner is geïnformeerd over deze aanvraag
(Vereist)
Ja
Contactinformatie bewoner
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
(Vereist)
Telefoon
(Vereist)
Heb je eerder een energiecoachgesprek gehad?
(Vereist)
Nee, dit is mijn eerste energiecoachgesprek.
Ja, dit is een aanvraag voor een vervolggesprek.
Met welke energiecoach heb je eerder een gesprek gehad?
1. Wat is je belangrijkste vraag aan de energiecoach? (meerdere antwoorden zijn mogelijk)
(Vereist)
Hoe kan ik mijn energiekosten verlagen?
Hoe wordt het warmer of comfortabeler in mijn huis?
Hoe zorg ik voor een gezondere en frissere lucht in huis/hoe ventileer ik beter?
Hoe kan ik stap voor stap mijn woning verduurzamen met simpele en goedkope aanpassingen?
Hoe kan ik stap voor stap mijn woning verduurzamen met grote aanpassingen?
Hoe kan ik helemaal van het aardgas af?
Ik heb tegenstrijdige adviezen gekregen. Hoe weet ik wat het juiste advies is?
Van welke subsidies en leningen kan ik gebruikmaken/hoe moet ik deze aanvragen?
Hoe kom ik in aanmerking voor de witgoedregeling van de gemeente?
Ik wil graag een energieklusser op bezoek.
Anders, namelijk:
Geef aan wat voor jou het meeste van toepassing is:
Het betalen van mijn energierekening is/wordt een groot probleem.
Ik kan mijn energierekening wel betalen, maar de energiekosten zijn een grote kostenpost voor mij.
Ik kan mijn energierekening prima betalen, maar wil toch graag besparen op de energiekosten.
Anders
Vul hier je belangrijkste vraag in.
2a. Welk type woning heb je?
(Vereist)
Tussenwoning
Hoekwoning
Twee-onder-één-kapwoning
Vrijstaande woning
Appartement/flat
Anders
2b. Wat is het bouwjaar van je woning?
(Vereist)
Bouwjaar woning
Weet ik niet.
2c. Hoe groot is je woning ongeveer (m²)?
(Vereist)
3. Ik ben een ...
(Vereist)
Huiseigenaar
Huurder
4a. Wat is je jaarlijkse gasverbruik?
Je kunt dit vinden in de jaarafrekening of in de app van je energieleverancier.
Wat is je jaarlijkse energieverbruik
Kan ik nu niet vinden, maar ik zoek dit uit voor het gesprek.
Weet ik niet.
4b. Wat is je jaarlijkse elektraverbruik?
jaarlijkse elektraverbruik
Kan ik nu niet vinden, maar ik zoek dit uit voor het gesprek.
Weet ik niet.
4c. Heb je zonnepanelen?
(Vereist)
Ja
Nee
Wat is de opbrengst van je zonnepanelen (per jaar)?
4d. Heb je een hout- of pelletkachel?
(Vereist)
Ja
Nee
Wat is je energieverbruik per jaar?
5. Hoeveel mensen wonen er thuis?
(Vereist)
6. Heb je al één of meerdere duurzame maatregelen genomen in huis?
(Vereist)
Denk bijvoorbeeld aan tochtstrips, radiatorfolie, een waterbesparende douchekop of vloerisolatie.
Ja, namelijk:
Weet ik niet
Nee
Vul hier in welke duurzame maatregelen je al hebt genomen.
7. Heb je al vaker wat gehoord of gelezen over energiebesparing of duurzame maatregelen in huis?
Ja, ik heb al veel gelezen over dit thema.
Ja, ik heb voorbeeldhuizen of informatiebijeenkomsten bezocht.
Ja, ik heb contact met uitvoerende bedrijven/offertes opgevraagd.
Ja, door de verhalen van bekenden uit mijn omgeving.
Nee, ik weet er nog weinig van.
Anders, namelijk:
Vul hier uw antwoord in.
Hoe ben je bij een energiecoach uitgekomen?
Via vrienden / kennissen / collega's / buren / familie
Via de gemeente
Via het energieloket
Via de lokale media (krant, nieuwswebsites, radio/tv/)
Via social media
Via een flyer / folder
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Hoe ben je bij een energiecoach uitgekomen?
Via vrienden / kennissen / collega's / buren / familie
Via de gemeente
Via het energieloket
Via de lokale media (krant, nieuwswebsites, radio/tv)
Via social media
Via een flyer / folder
Anders
Ik geef toestemming dat het door de energiecoach uitgebrachte advies door Platform Duurzaam Nederland gebruikt wordt voor kennisuitwisseling tussen de coaches en voor kwaliteitsverbetering.
(Vereist)
Ja
Nee
Akkoord met de algemene voorwaarden
(Vereist)
Ik ga akkoord met de
algemene voorwaarden
.
